AL SIG. SINDACO DEL COMUNE DI

CASTELFRANCO EMILIA (MO)

OGGETTO:  	DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETÀ RELATIVA ALLO SMARRIMENTO DELLA TESSERA ELETTORALE.

         	Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________
nato/a in _______________________________________________ il ________________________
residente in via ________________________________________________________ n. _________,
elettore/elettrice iscritto/a nelle liste di questo Comune, consapevole delle conseguenze di carattere penale in caso di dichiarazioni false o mendaci

D I C H I A R A

ai sensi dell'art. 47, quarto comma, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 di aver 

     SMARRITO  

     MAI RITIRATO

la tessera elettorale rilasciata dal precedente Comune di iscrizione elettorale.	

Letto, confermato e sottoscritto.

	Data ________________________            	____________________________________
							 Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

_________________________________________________________________________________
(firma per esteso e leggibile dei 2 testimoni fidefacienti, eventualmente intervenuti per l'identificazione del dichiarante)

L'autenticità della firma della dichiarazione da produrre agli organi della pubblica amministrazione nonché ai gestori di servizi pubblici è garantita con le seguenti modalità:

1° caso (presentazione diretta)	2° caso
 (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: ______________________
____________________________________________

Data _______________	   _____________________
                                         IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) _____________________ n. ______________ 
rilasciato da _________________________________
_____________________ in data ________________
Data________________         ____________________
                                                      FIRMA DEL DICHIARANTE
(*)  Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.